טופס הגשת תלונה לממונה על תלונות הציבור

פרטי המתלונן/ת או תושב/ת שהתלונה מוגשת בשמו/שמה:

תואר

שם ושם משפחה *

מס' תעודת זיהוי *

רחוב ומספר דירה/בית *

מס' טלפון להתקשרות *

מייל *

תלונה בשם אדם האחר ובהסכמתו:

שם ושם משפחה *

מס' תעודת זיהוי *

רח' ומס' הדירה/בית *

מס' טלפון להתקשרות *

מייל

נא לצרף את הסכמת המתלונן, מסמכים/יפוי כח

נגד מי התלונה *

פרטי התלונה *

תאריך המקרה *

תאור פרטי המקרה *

פרטי המקרה - ניתן לצרף מסמכים / תמונות

מה עשית עד עכשיו כדי לפתור את הבעיה

נא לצרף תיעוד ומסמכים

האם הנושא נדון בבית משפט, בית דין או שבית המשפט או בית הדיון הכריע בו? פרט

סעד מבוקש

שם פרטי ומשפחה מספר תעודת זהות תאריך *

חתימה *

סמן ליצירת חתימה נגישה