טופס הגשת תלונה לממונה על תלונות הציבור

פרטי המתלונן/ת או תושב/ת שהתלונה מוגשת בשמו/שמה:

תואר

שם ושם משפחה (חובה)

מס' תעודת זיהוי (חובה)

רחוב ומספר דירה/בית (חובה)

מס' טלפון להתקשרות (חובה)

מייל (חובה)

תלונה בשם אדם האחר ובהסכמתו:

שם ושם משפחה (חובה)

מס' תעודת זיהוי (חובה)

רח' ומס' הדירה/בית (חובה)

מס' טלפון להתקשרות (חובה)

מייל

נא לצרף את הסכמת המתלונן, מסמכים/יפוי כח

נגד מי התלונה (חובה)

פרטי התלונה (חובה)

תאריך המקרה (חובה)

תאור פרטי המקרה (חובה)

פרטי המקרה - ניתן לצרף מסמכים / תמונות

מה עשית עד עכשיו כדי לפתור את הבעיה

נא לצרף תיעוד ומסמכים

האם הנושא נדון בבית משפט, בית דין או שבית המשפט או בית הדיון הכריע בו? פרט

סעד מבוקש

שם פרטי ומשפחה מספר תעודת זהות תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני בעל/ת מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום