בקשה להצבת תמרור חניה שמורה לנכה עקב החלפת רכב

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר ת.ז. (חובה)

מספר רכב (חובה)

כתובת מגורים (חובה)

טלפון נייד (חובה)

כתובת מייל או פקס (חובה)

שיעור אחוזי נכות (חובה)

הנני מבקש להציב תמרור חניה שמורה לנכה עקב החלפת רכב

חובה לצרף לבקשה את המסמכים הבאים: 1. העתק החלטת וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי, הקובעת את דרגת הנכות והסיבה למתן הנכות 2. העתק פרוטוקול בדיקה רפואית למוגבלות בניידות על ידי משרד הבריאות 3. צילום תעודת זהות עם הכתובת בה מבוקשת החניה 4. צילום תג נכה 5. צילום רישיון רכב 6. צילום רישיון נהיגה 7. תשריט חניה צמודה בטאבו 8. חשבון ארנונה אחרון להוכחת תושבות (חובה)

הצהרה: הריני מצהיר את נכונות הפרטים והמסמכים שמסרתי ובכלל כך: הריני מצהיר בזאת, כי הנני מתגורר בכתובת הנ"ל ואיני שוהה במוסד כלשהו. אין ברשותי מקום חניה פרטי ו/או חנייה פרטי המותאמת לצרכיי. החניה המבוקשת תשמש אותי בלבד. הנני מתחייב להודיע לעירייה על כל שינוי בשימוש במקום שיוקצה לי ולרבות החלפת רכב, שינוי מקום מגורים, שינוי במצב בריאותי וכו'. במקרה בו לא אזדקק למקום החניה אני מתחייב להודיע על כך לעירייה מיד בכבוד רב (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תאריך (חובה)

בקשה להצבת תמרור חניה שמורה לנכה עקב החלפת רכב

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

ניתן לוודא קבלת הטפסים מול אדוה במייל [email protected] או בטלפון 08-9785410

האם דף זה עזר לך?

בקשה להצבת תמרור חניה שמורה לנכה עקב החלפת רכב

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

ניתן לוודא קבלת הטפסים מול אדוה במייל [email protected] או בטלפון 08-9785410

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד