1
פרטים אישיים ופרטי רכב
2
מסמכים לצירוף
הריני לאשר בזאת כי בבעלותי רכב ולהלן הפרטים
 פרטים אישיים
 
 
פרטים על הרכב
 
 
אחזקת רכב בן/בת הזוג
בן/בת הזוג מקבל/ת השתתפות נסיעה ברכב הפרטי הנ"ל (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
הצהרת מגיש הבקשה
  • אני מתחייב לבצע כל נסיעה המוטלת עלי ע"י הממונה.
  • אני מתחייב לדווח למחלקת כ"א על כל שינוי בבעלות הרכב שברשותי.
  • הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בטופס הינם נכונים.
Browser not supported
בהתאם לחוק הגנת הפרטיות, התשמ״א-1981, ידוע לי שהמידע שאמסור לעיריית באר יעקב נמסר מרצוני, אלא אם צוין אחרת במפורש, ומשמש לצורך מתן השירות, טיפול בפנייה, ניהול השירותים המוניציפליים ובהתאם להוראות הדין המידע יישמר במאגרי המידע של העירייה בעלת השליטה, ויכול שיועבר לגורמים המוסמכים לכך על פי דין ולספקי שירות הפועלים מטעמה, וזאת רק לצורך מימוש המטרות האמורות,אי הסכמה יכלה למנוע את קבלת השרות,ידוע לי כי עומדות לי זכויות עיון, תיקון ומחיקה של מידע אישי אודותיי על פי הקבוע בסעיפים 13-14 לחוק הגנת פרטיות, לעניין זה ניתן לפנות ל:[email protected],לבקשות נוספות  ולמידע נוסף ניתן לעיין במדיניות הפרטיות המלאה באתר העירייה